<プチポワウェブバナー広告申込書>
1. 社名:
2. ご担当者名:
3. 住所:
4.電話:
5.E-mail:
6.TVA (VAT) No.:
7. 掲載期間:
2011
2012
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
月から
1
3
6
12
ヶ月間
8. ポジション:
1
2
3
4
5
6
7
9. 請求書送付先＆ ご担当者名:
10.領収書:
要
不要
11.バナー作成:
要 (ご希望について以下にお知らせください。
改めてご連絡します。）
12.コメント:
12. 支払い合計金額:
ユーロ
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
1年
分として
13. 日付:
2011
2012
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
